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Datos de la Exploración Fecha del Estudio (día) (mes) (año) Médico responsable Técnica de la Exploración Modo B : SI No Modo M : SI No Doppler color/pulsado : SI No Eco 3d/4d : SI No Gestante Nombre y Apellidos Num. de Historia Edad años Fórmula Obstetrica: (Gestaciones) (Partos) (Cesareas) (Abortos) (Muertes perinatales) Gestación Fecha de la Última Menstruación (día) (mes) (año) Tipo de ciclo Regular Irregular Cálculo de la Edad Gestacional y Fecha Problable de Parto Edad Gestacional: semanas: 0 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 dias: 0 0 1 2 3 4 5 6 Fecha Probable de Parto (día) (mes) (año) Señale si existe a priori una de las siguientes indicaciones para realizar una Ecocardiografía Fetal Avanzada: Anomalías Fetales extracardiacas : No Onfalocele Atresia_Duodenal Espina_bifida VACTERL Trisomias S.Velocardiofacial_o_DiGeorge_(22q11) Hidrps_no_inmune Otras Translucencia Nucal >3.5 mm : No SI Enfermedades metabolicas maternas : No Diabetes Fenilcetonuria Deficiencia_enzima_Melileno-tetrahidroreductasa Otras Enfermedades infecciosas maternas : No Rubeola Procesos_febriles_en_primer_trimestre Otras Enfermedades Autoinmunes maternas : No Lupus_Eritematoso_Sistemico S._Sjogren Otras Exposición materna a teratogenos : No Alcohol Drogas_ilegales Antiepilepticos Antineoplasicos AINES_en_tercer_trimestre Litio Otras Antecedente familiar de Cardiopatía congenita : No Gestante Padre Producto_de_Gestación_Anterior Antecedente Genetico Familar : No S.Velocardiofacial_o_DiGeorge_(22q11) S._Noonan Esclerosis_Tuberosa Sindromes_mendelianos Otras : No Gemelar_monocorionico Fecundación_in_vitro

Evaluación General Calidad del Estudio : Buena Mala_por_habito_corporal_materno Mala_por_deficiente_posición_fetal Situación Fetal : Longitudinal Transversa Oblicua Cambiante Presentación Fetal : Cefalica Podalica Cambiante Número de vasos cordón : 3_vasos 2_vasos(Arteria_Umbilical_Unica) 4_vasos(Vena_Umbilical_Doble) Biometria fetal NOTA: El Diametro Biparietal puede ser medido con diferentes técnicas "de Fuera a Fuera" o "de Fuera a Dentro" . Es importante que introduzca la medida del DBP en función de su técnica de medición. PARÁMETROS BIOMÉTRICOS BASICOS: VALOR PERCENTIL EDAD GESTACIONAL ESTIMADA GRAFICA DIAMETRO BIPARIETAL (Fuera-Fuera) : mm. VER GRÁFICA DIAMETRO BIPARIETAL (Fuera-Dentro) : mm. VER GRÁFICA LONGITUD DE FEMUR : mm. VER GRÁFICA PERIMETRO CARDIACO : mm. VER GRÁFICA PERIMETRO TORACICO : mm. VER GRÁFICA INDICE CARDIO-TORACICO : (Cálculo) VER GRÁFICA EJE CARDIACO : º VER GRÁFICA FRECUENCIA CARDIACA FETAL : l.p.m. VER GRÁFICA La estimación de la edad gestacional a partir de cada uno de los parámetros se basa en curvas específicas publicadas en: Altman DG, Chitty LS. New charts for ultrasound dating of pregnancy.Ultrasound Obstet Gynecol. 1997 Sep;10(3):174-91. PARA ANALIZAR LA BIOMETRIA CARDIACA AVANZADA PULSE AQUI (La biometria avanzada no se incorporará al informe).

Evaluación Morfológica.

CHECK LIST DE EVALUACION DE LOS PLANOS DE YAGEL (Indique para cada frase el resultado observado: SI / NO / NO EVALUADO)

PLAN0 I: Plano a nivel del estómago

Situs solitus abdominal. SI SI NO NO_EVALUADO Se ve la aorta descendente por delante y a la izquierda de la columna. SI SI NO NO_EVALUADO Se ve la vena cava inferior por delante y a la derecha de la aorta. SI SI NO NO_EVALUADO

PLAN0 II: Corte de las 4 Cámaras

Situs solitus toracico. SI SI NO NO_EVALUADO El índice cardiotoracico está dentro de límites normales. SI SI NO NO_EVALUADO Posición y eje cardiaco normales. SI SI NO NO_EVALUADO Se ve la cruz cardiaca intacta. SI SI NO NO_EVALUADO Se ven cuatro cavidades de tamaño balanceado y anchura miocardica simetrica. SI SI NO NO_EVALUADO Se ve el Foramen oval abierto a auricula izquierda. SI SI NO NO_EVALUADO Se ven dos válvulas auriculo-ventriculares separadas, con la tricúspide más apical. SI SI NO NO_EVALUADO Se ve la integridad del tabique interventricular, incluyendo el septum primum. SI SI NO NO_EVALUADO Se ve la aorta descendente por delante y a la izquierda de la columna. SI SI NO NO_EVALUADO La Frecuencia y ritmo cardiaco son normales. SI SI NO NO_EVALUADO

PLAN0 III: Corte de las 5 cámaras

Se ve el tracto de salida de la aorta normal desde el ventriculo izquierdo. SI SI NO NO_EVALUADO Se ve la continuidad septo-aórtica. SI SI NO NO_EVALUADO Se ve la continuidad mitro-aórtica. SI SI NO NO_EVALUADO Se ve la aorta descendente por delante y a la izquierda de la columna. SI SI NO NO_EVALUADO

PLAN0 IV: Contrasección de la arteria pulmonar y sus ramas

Se ve el tracto de salida pulmonar normal. SI SI NO NO_EVALUADO Se ve el tronco de la arteria pulmonar y al menos 1 de sus ramas. SI SI NO NO_EVALUADO Se ve la aorta ascendente redondeada, alineada y de menor tamaño que la arteria pulmonar. SI SI NO NO_EVALUADO Se ve la la vena cava superior redondeada, alineada y de menor tamaño que la aorta. SI SI NO NO_EVALUADO Se ve la aorta descendente por delante y a la izquierda de la columna. SI SI NO NO_EVALUADO

PLAN0 V: Corte 3 Vasos y Tráquea

Se ve el ductus arterioso alargado , alineado a la izquierda y del lado izquierda de la traquea. SI SI NO NO_EVALUADO Se ve el arco aórtico alargado, alineado a la derecha del ductus arterioso y a la izquierda de la traquea. SI SI NO NO_EVALUADO Se ve la vena cava superior redondeada y a la derecha del arco aórtico. SI SI NO NO_EVALUADO Se ve la tráquea a la derecha del arco aórtico. SI SI NO NO_EVALUADO

RESULTADO DEL CRIBADO (pulse el botón entrar para analizar todos los datos y obtener el resultado)

Resultado Cribado de Cardiopatías Congenitas	Indicacion	Motivo
NORMAL

Puede añadir algún comentario adicional sobre la evaluación cardiaca o morfologica fetal para incluirlo en el informe: